湖南医院治疗狼疮性肾炎

　　系统性红斑狼疮是一种侵犯全身结缔组织的自身免疫性疾病，病变可累及多系统多脏器。狼疮性肾炎是其最常见的内脏损害，由免疫复合物在肾脏沉积而引起，主要病变在肾小球，而肾小管和间质病变也很常见。肾脏病变的严重程度直接影响着该病的预后。

　　系统性红斑狼疮年轻女性多见，发病年龄多在15—35岁。早期症状多种多样，可表现为不规则发热，高热或低热，可表现为面部两颊出现蝶形、偏平或高起的红斑、盘状皮疹，司表现关节疼痛，所以易误诊为感染性疾病、风湿、类风湿及牛皮癣等。如侵犯心脏，则见心动过速，心律失常，第一心音低钝等心肌炎表现，伴心电图的改变。肝脏损害，可见肝肿大、轻度黄疸；呈狼疮性肝炎表现。累及心包与胸膜，可出现渗出性炎症，浆膜腔积液，关节疼痛肿胀。神经系统受累，可见癫痫或精神神经症症状。损害血液系统，可出现中等程度贫血及白细胞、血小板减少等。临床表现十分复杂。
　　所以，我国1982年拟定了红斑狼疮诊断的14条标准：①蝶形或盘状红斑；②无畸形的关节炎或关节痛；⑧脱发；④雷氏现象(四肢冷凉，遇冷水变苍白，继而发紫)，或血管炎；⑤浆膜粘膜溃疡；⑥浆膜炎；⑦光过敏；⑧神经精神症状；⑨化验血沉增快；⑩白细胞降低，和／或血小板降低，和／或溶血性贫血；@持续性蛋白尿和／或管型尿；⑩血丙种球蛋白增高；⑩红斑狼疮细胞阳性；四抗核抗体化验阳性。要求符合上述标准6项，才可诊断，并排除药物性狼疮、结核病和活动性肝炎等。

　　而狼疮性肾炎的诊断，首先应符合系统性红斑狼疮的诊断标准，在此基础上，如出现持续性蛋白尿在+1以上、或镜下血尿，红细胞在10个／高倍镜视野以上，或出现管型尿、肾功能损害中的任何一项，即可确诊。该病多发生于生育期妇女，发病高峰年龄为20～30岁。有时可能是红斑狼疮的首发症状。该病临床表现与原发性肾炎相似，根据其临床特点可分为以下四个类型。①轻度肾损害型：尿检蛋白在+1～+2之间，尿蛋白含量常在2克／24小时以下，有管型尿及镜下血尿；由于有血管炎的存在，尿红细胞一般较多，常在10个／高倍镜视野以上；白细胞及脱落的上皮细胞也增多，而尿细菌培养阴性，提示肾小管受损；肾功能多正常，或仅有轻度减退；部，分病例有轻度高血压。②肾病综合征型：可呈典型肾病综合征表现，肾功能损害；患者常有贫血，程度较慢性肾炎为甚；可伴有高血压。但血中球蛋白、电泳中丁球蛋白升高，血胆固醇不高，与原发肾病综合征有别。⑧慢性肾炎型：病人可表现为普通慢性肾炎，尿有蛋白、大量红细胞及管型，血压高，肾功能损害，病情逐渐进展，终至慢性肾功能衰竭，预后较差。④急进型：患者尿检异常，并在短期内进展至肾衰重症，出现少尿，血压逐渐增高，血肌酐、尿素氮化验迅速增高，很快进入尿毒症阶段，预后极差，肾病理多为新月体型肾炎。各型狼疮性肾炎的预后相差很远，一般说，病理分型为系膜增生性肾炎和膜性肾炎者预后好，而弥漫增殖性肾炎预后差。肾病综合征病史超过一年者，很难缓解，常较快进入尿毒症阶段，预差不良。
　　红斑狼疮，俗称鬼脸疮，红蝴蝶，与中医经典著作《金匮要略》所载的“阴阳毒”及后世医家所说的“温毒发斑很类似。可分为“阳毒发斑”、“阴毒发斑”等。而狼疮性肾炎则属“阳毒发斑”、“阴毒发斑”继发的肾风病，有的呈典型痼疾肾风表现，有的呈肾水证表现，发病与邪毒伤肾，肾精不固，水气不化，邪毒瘀滞有关，进一步发展，可逐渐或迅速进展到肾元劳损阶段，甚至发生关格危症。
　　(一)治疗
　　1、现代西医学治疗
　　(1)激素治疗　糖皮质激素有免疫抑制作用，对炎症细胞及炎症介质也有强力抑制作用，所以是治疗狼疮性肾炎的基本药物。强的松一般用量要大，每天每公斤体重可用1毫克，时间要久，用药6个月以上得病变稳定后再缓缓撤下。近年来多用甲基强的松龙冲击治疗，每天1克，静点，3—5日为一疗程，继以中等剂量的强的松维持，用于治疗急进型狼疮性肾炎，可很快控制病变活动，使肾功能好转。但用药过程中应注意合并感染和水钠潴留等。
　　(2)细胞毒药物 　细胞毒药物中比较常用者为环磷酰胺和硫唑嘌呤，一般与激素配合应用。环磷酰胺口服剂量，一般以每日每公斤体重2—4毫克为宜。近年来多用环磷酰胺冲击治疗方案，发现大剂量静脉给药对肾脏的保护效果更好。硫唑嘌呤口服剂量，一般以每日每公斤体重2～3毫克为宜。近年来多主张环磷酰胺冲击治疗6～8次以后，改用此药，并用激素合用。
　　(3)血浆置换疗法　血浆置换疗法可用于弥漫增生型狼疮性肾炎活动期，尤适用于激素冲击治疗合并细胞毒药物仍不能控制活动性病变且肾功能急骤恶化者，理论上讲可去除血浆中抗原、抗体及免疫复合物，对控制病变活动有利，可以试用。
　　(4)A　一般以每日每公斤体重5毫克的剂量与强的松同用，可使尿蛋白减少，肾功能好转，但该药停药后有复发倾向。
　　(5)其它　包括抗凝疗法，如肝素、蛇毒治疗，雷公藤治疗，雄激素治疗，消炎镇痛药治疗以及全身淋巴结X线照射和免疫球蛋白IgG静脉注射治疗；可能有一定疗效。具体用药时当遵循分级治疗和个体化原则。比较好在肾活检病理诊断的基础上，判断病变的活动程度，决定具体治疗方案。已发展至肾衰尿毒症者，应接受透析和肾移植疗法。
　　2、中医辨证论治
　　系统性红斑狼疮中医认为是邪毒内结致病，狼疮性肾炎中医认为是邪毒伤肾的结果，所以，其治法当重视解毒治法，热毒可选用银花、生地、知母、黄柏、黄芩、连翘、蚤休、大黄、黄连、升麻、板蓝根、蛇莓、白花蛇舌草等药物；湿热可选用萆、川椒、土茯苓、草果、佩兰、地肤子、苡米、苍术等药物；湿热邪毒可选用车前子、瞿麦、扁蓄、石苇、黄柏、土茯苓、虎杖、茵陈、白花蛇舌草等药物。解毒祛邪当与扶正顾肾兼顾，标本同治。
　　(1)阴阳毒发斑·发热证
　　①热毒炽盛、气血两燔
　　临床表现：高热不解，或有低热，面颊部红斑，或周身发疹，肢体浮肿，关节酸痛，心悸、五心烦热，甚则神昏谵语，咽痛，或见吐血、衄血，皮肤瘀斑，口干烦渴，尿赤便干，舌红绛，苔黄，脉滑数。
　　治法：清热解毒、凉血散血
　　方剂：化斑汤、白虎汤、地黄汤等。
　　药物：生地、知母、生石膏、玄参、银花、花粉、升麻、赤芍、丹皮、白茅根、芦根、大黄、山栀、连翘、黄芩、石苇、蚤休、羚羊粉、漏芦、板兰根、秦艽、水牛角等。
　　②邪毒留恋、阴虚内热
　　临床表现：低热不退，五心烦热，腰酸膝痛，口舌生疮，心悸怔忡，失眠多梦，心烦易怒，肢体浮肿，小便黄赤，或有血尿，大便偏干，舌质暗红，少苔，脉细数。
　　治法：养阴清热、凉血解毒
　　方剂：青蒿鳖甲汤、升麻鳖甲汤、清骨散、清营汤、导赤散、猪苓汤等。
　　药物：青蒿、地骨皮、丹皮、赤芍、升麻、鳖甲、银柴胡、秦艽、莲子心、银花、生地、知母、玄参、滑石、茯苓、猪苓、泽泻、白花蛇舌草、蚤休、水牛角、丹参、紫草等。
　　③热毒留恋、气阴两伤
　　临床表现：低热不解，神疲乏力，咳嗽气短，五心烦热，心悸自汗，腰酸膝软，双下肢浮肿，恶心食少，小便黄赤，大便偏干，舌质红，少苔，或苔薄黄，脉细数无力。
　　治法：益气养阴、清热解毒
　　方剂：生脉散、竹叶石膏汤、清心莲子饮等。
　　药物：太子参、麦冬、五味子、沙参、丹参、玄参、苦参、黄芪、茯苓、泽泻、车前子、竹叶、生石膏、柴胡、黄芩、地骨皮、莲子、银花、丹皮、青蒿、鳖甲、连翘、石苇、滑石等。
　　(2)阴阳毒发斑·痹痛证
　　①湿热痹阻、经络瘀滞
　　临床表现：多个关节红肿疼痛，局部畏热，或有发热，咽干咽痛，烦渴喜饮，面目肢体浮肿，小便黄赤，大便偏干，舌暗红，苔黄腻，脉细滑数。
　　治法：清热除湿、活血开痹
　　方剂：白虎加桂枝汤、四妙散、蚕矢汤、宣痹汤、丹溪上中下通治痛风方等。
　　药物：苍术、白术、黄柏、苡米、防己、木瓜、秦艽、桂枝、桑枝、川怀牛膝、木通、车前子、虎杖、生石膏、知母、丝瓜络、银花、忍冬藤、桑枝、钩藤、雷公藤、益母草、海风藤、络石藤、当归、丹参、川芎等。
　　②风寒湿痹、经络瘀滞
　　临床表现：关节冷痛，沉重肿胀，伸屈不利，颜面及肢体浮肿，小便不利，大便不调，体倦乏力，腰膝酸痛，或四肢冷凉，舌淡暗，苔薄白，或白腻，脉沉细，或艰涩不畅。
　　治法：祛风除湿、通阳开痹
　　方剂：当归四逆汤、独活寄生汤、当归拈痛汤等。
　　药物；当归、川芎、羌活、独活、灵仙、白芷、桂枝、川断、寄生、丹参、鸡血藤、海风藤、雷公藤、徐长卿、荆芥、防风、杜仲、牛膝、防己、木瓜、草果、土茯苓、苍术、苡米、萆等。
　　⑧湿热痹阻、气阴俱伤
　　临床表现：下肢关节疼痛，腰髋活动受限，神疲乏力，咽干咽痛，自汗易感，肢体浮肿，尿起浊沫，舌暗红，苔少，或苔薄黄，脉细数无力，或细滑。
　　治法：清热除湿、益气养阴
　　方剂：四妙散、五神汤、顾步汤等。
　　药物：生黄芪、石斛、玄参、当归、川怀、牛膝、木瓜、银花、远志、石苇、茯苓、白术、苍术、苡米、黄柏、知母、川断、寄生、萆、玉竹、稀莶草等。
　　(3)阴阳毒发斑·肾风病·肾水证
　　①肝肾阴虚、湿热瘀滞、水湿内停
　　临床表现：颜面及肢体浮肿，小便不利，头痛头晕，面颊红斑，性急易怒，咽干口苦，五心烦热，胸胁不舒，或有黄疸，腰酸膝软，小便黄赤，大便不爽，舌暗红，苔黄腻，脉弦细滑数。
　　治法：滋补肝肾、清热利湿、活血消肿
　　方剂：一贯煎、杞菊地黄丸、茵陈五苓散、猪苓汤、四逆散等。
　　药物：枸杞子、菊花、生地、山萸肉、当归、赤白芍、枳壳、柴胡、茵陈、鸡骨草、风尾草、虎杖、丹皮、茜草、紫草、阿胶、滑石、石苇、板兰根、白花蛇舌草、丹参、坤草、猪苓、茯苓、泽泻、槟榔等。
　　②脾肾气虚、湿热瘀滞、水湿内停
　　临床表现：颜面及肢体浮肿，小便不利，面部皮疹色暗，腰膝酸软，脘腹胀满，纳呆不香，自汗易感，神疲乏力，大便溏稀，或便下不爽，舌淡暗，苔白腻，或黄腻，脉细缓或滑数。
　　治法：健脾补肾、清热利湿、活血消肿
　　方剂：胃苓汤、血妙散、地肤子汤、济生肾气丸等。
　　药物：黄芪、熟地、山萸肉、苍术、白术、茯苓、泽泻、苡米、川怀牛膝、车前子、石苇、地肤子、坤草、丹参、紫草、茜草、猪苓、大腹皮、木香、槟榔等。
　　③气阴两虚、湿热瘀滞、水湿内停
　　临床表现：颜面及肢体浮肿，小便不利，或小便黄赤，神疲乏力，腰膝酸软，咽干口苦，五心烦热，心悸失眠，自汗易感，面颊有红斑，舌暗红，或淡红，苔少或薄黄苔，脉细数无力。
　　治法：养阴益气、清利湿热、活血利水
　　方剂：生脉散、清心莲子饮、猪苓汤等。
　　药物：生黄芪、太子参、党参、沙参、麦冬、五味子、山萸肉、地骨皮、莲子、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、柴胡、黄芩、银花、白茅根、白花蛇舌草、土茯苓、丹参、坤草、紫草、茜根等。
　　(4)阴阳毒发斑·肾风病·虚损证
　　①阴虚、热毒瘀滞
　　临床表现：面颊红斑，咽干咽痛，五心烦热，腰膝酸软，尿有浊沫，或有尿血，小便黄赤，大便偏干，自汗盗汗，舌暗红，少苔，或光红无苔，舌尖生疮，脉细数。
　　治法：养阴清热、活血解毒
　　方剂：知柏地黄丸、清营汤、二至丸等。
　　药物：知母、黄柏、生地；黄精、黄连、麦冬、玄参、旱莲草、女贞子、银花、石斛、白花蛇舌草、蚤休、枸杞子、沙苑子、地骨皮、石莲子、白茅根、芦根、坤草、丹参等。

　　②气虚、湿毒瘀滞
　　临床表现：面色萎黄，腰膝酸痛，神疲乏力，足跟痛，纳呆食少，腹胀肢冷，双下肢浮肿，小便清长，或夜尿频多，大便不调，舌淡胖，边有齿痕，质暗，脉沉细缓。
　　治法：益气化湿、活血解毒
　　方剂：胃苓汤、参苓白术散、水陆二仙丹等。
　　药物：苍术、白术、云苓、泽泻、黄芪、党参、芡实、金樱子、莲子、山药、土茯苓、革、防己、草果、苡米、地肤子、车前子等。
　　③气阴两虚、湿热瘀滞
　　临床表现：面色萎黄，面颊红斑色暗，神疲乏力，自汗易感，咽干咽痛，口舌生疮，双下肢浮肿，小便不爽，尿起浊沫，或尿血，腰膝酸软，五心烦热，大便不调，舌暗红，苔黄腻，或舌淡胖，苔薄黄，脉细滑无力。
　　治法：益气养阴、清利湿热、活血解毒
　　方剂：参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散等。
　　药物：生黄芪、党参、沙参、麦冬、车前子、云苓、莲子、女贞子、旱莲草、扁蓄、瞿麦、石苇、土大黄、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、丹参、坤草、泽兰、土茯苓等。

　　④阴阳两虚、湿毒瘀滞
　　临床表现：面色胱白而虚浮，头晕耳鸣，咽干，腰膝冷痛，四末冷凉，腹胀食少，双下肢浮肿，小便清长，或小便黄赤，大便不调，舌体胖大，苔水滑，或苔黄，脉细沉无力。
　　治法：滋阴助阳、利湿解毒、活血利水
　　方剂：右归丸、济生肾气丸、磁朱丸等。
　　药物：熟地、山萸肉、山药、云苓、泽泻、菟丝子、芡实、女贞子、金樱子、石斛、川怀牛膝、车前子、防己、萆、土茯苓、蛇莓、坤草、丹参、白花蛇舌草、地肤子等。
　　(5)阴阳毒发斑·关格证
　　阴阳毒发斑，邪毒内结，留恋不去，肾元持续受伤，则成肾劳重症，肾元劳损，浊毒内生，反过来更伤肾元，日久则成关格危症。具体辨证论治方法，可参考“慢性肾功能衰竭防治与调养”部分有关内容，此不赘述。　　

　　3、微化中药渗透疗法辅以中西结合一体化治疗

　　在临床治疗中以微化中药渗透治疗为主，配合运用上述中西医结合治疗方法，将上述中药组方以及密制独特方剂经过高科技微化技术加工成微化中药系列药包，采用患部外敷渗透的方式使微化中药中的活性有效成分直达病灶，增加肾脏的供血、供氧和自身修复的多种营养物质，滤过屏障逐渐恢复其生理作用，减少蛋白的丢失，且减少西药带来的副作用，缩短疗程。通过微化中药辅以中西结合一体化疗法临床治愈的肾病综合征(包括狼疮性肾炎) 患者有很多，大多数都是多年没有病情反复，都保持得很好。 

　　(二)调养
　　1、避免不良诱因
　　狼疮性肾炎病因不明。患者应注意寻找引起本病复发的可能诱因，应积极与医生配合，科学地安排日常生活、工作和学习。这是患者心情舒畅地完成治疗的有利条件。有日光过敏者，应避免日光曝晒。与药物反应有关者，应去除药物因素，青霉素、磺胺药等，不适合则应避免再用。同时应注意天气变化，随气温波动，随时加减衣被，预防可能发生的各种感染。
　　2、科学安排膳食
　　与其它肾脏病一样，合理进行饮食调理非常重要。一般说来，红斑狼疮患者应避免辛辣刺激性食品及海味、螃蟹等发物。水肿严重者，应限制食盐，有肾病综合征表现，尿中大量蛋白丢失者，应补充优质蛋白，可适当加用鲤鱼汤、鲫鱼汤及牛，奶、鸡蛋等；肾功能不全进行性加重者，则又当以优质低蛋白饮食为原则，应注意补充多种维生素、纤维素和微量元素。
　　3．慎重结婚生子
　　狼疮性肾炎经治疗已获得完全缓解者，可以结婚生孩子。但怀孕前期，红斑狼疮有加重的危险，而产褥期病情加重更为常见。如果孕前狼疮性肾炎病变是活动的，或红斑狼疮未得到常规或充分治疗者，怀孕则很危险，可导致肾功能迅速破坏。一般说来，确诊为活动性狼疮者，应在2～3年内避免怀孕，而且不能应用避孕药。狼疮性肾炎经常规及充分治疗，临床与肾病理均无活动病变达一年以上，强的松维持量在10一15毫克／天以下者，可允许怀孕。观察发现，怀孕开始3个月，易发生流产，怀孕末期3个月及产后，常有狼疮性肾炎病情加重。长期用强的松治疗可致胎儿低体重。所以，在怀孕期间及产后均应密切观察病情，发现临床表现或化验异常，强的松应酌情加量。临产时可滴注氢化考的松，用量为产前糖皮质激素量的1倍。产后立刻开始大剂量强的松治疗，共4—5天，然后再根据病情逐渐减量。
　　4．中医食疗方
　　(1)三子代茶饮：菟丝子、金樱子、五味子三味煎汤代茶频饮。可消尿蛋白。
　　(2)银花茶：银花60克，水煎泡茶频饮。有清热解毒作用。
　　(3)虫草鸭：鸭一只，重1000克左右，去毛及内脏，虫草15克、苏叶6克、砂仁6克、生姜10克，填入鸭腹内，煮熟，少加食盐，食肉喝汤。可治狼疮性肾炎低蛋白血症水肿，有肾功能损害者。
　　(4)鲤鱼汤：鲤鱼一条，500克重，黄芪18克、冬瓜300克不去皮，陈皮lo克、茯苓15克、葫芦皮15克，同煮，有利水作用，可治狼疮性肾炎水肿。
　　(5)鹿角片：鹿角片加工成细末，开水冲服，治狼疮性肾炎并见白细胞低下者。 ·
　　(6)枣米饭：糯米200克，大枣50克，加水适量，共煮成粥，每日1次，可纠正贫血。
　　(7)双子饮：枸杞子30克、五味子15克，共煎，取汁，当茶频饮，治狼疮性肾炎尿蛋白合并功能异常，转氨酶增高有效。
　　(三)预防
　　1、重视体质因素
　　系统性红斑狼疮近亲发病率高达5％一12％，同卵孪生发病率高达69％，于本病患者亲属中其它自身免疫病如类风
湿、皮肌炎、硬皮病、干燥症及牛皮癣等发病率也高，黑人和亚洲后裔发病率高于白种人，这些均提示狼疮受遗传因素影响。而女性多发，患者睾丸酮水平偏低，则说明内分泌因素，尤其是雌激素在患者体内的水平与发病有关。因此，对于有自身免疫病发病基础者，包括亲属中有自身免疫病者，都应当高度警惕，一旦患病就应想到自身免疫病，一旦患上自身免疫病，则应积极治疗，防止发生肾脏损害。
　　2、积极治疗病毒感染
　　近年实验研究发现，病毒感染可能与系统性红斑狼疮的发生有关。因此，我们应积极治疗各种病毒感染。尤其是对于上呼吸道病毒感染这样的“小病”，决不能掉以轻心。因为“风为百病之长”，许多大病都是以伤风感冒为始发病因而危害人群的。
　　3、注意药物毒性
　　与红斑狼疮有关的药物有肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、异烟肼、甲基多巴、氯普吗嗪及奎尼丁等，尤以前二者为常见。可能与药物中肼、胺、巯基团有关。因此对于有狼疮遗传学基础者，应注意到这些药物可能产生的毒性。
　　4、避免日光曝晒
　　紫外线照射加重狼疮性肾炎病情较为常见。因为紫外线可使DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，而使抗原性增强，促使系
统性红斑狼疮发生。因此，我们在日常生活中应避免在强烈的日光下长时间曝晒，以减少紫外线过度照射造成的损害。