腹腔镜诊治输卵管不孕

     在女性不孕的病因中,输卵管因素是重要的一项解剖因素。不孕夫妇女方中约有20 %发现有输卵管疾病。输卵管疾病的主要原因有:各种原因引起的盆腔炎(pelvic inflammatory disease , PID) 、阑尾炎、感染性流产等、输卵管手术以及子宫内膜异位症等。盆腔炎是妇科的常见病,不孕和输卵管妊娠率的增加与性传播性疾病所致的盆腔感染导致的输卵管损害有关。主要的致病菌是沙眼衣原体和淋病奈瑟菌,以及厌氧菌和需氧菌。急慢性输卵管炎、盆腔炎导致输卵管的闭锁、粘连以及积水,从而引起慢性盆腔痛、不孕以及异位妊娠。有报道PID 发作1 次、2 次、3 次后输卵管不孕的的机率分别为12 %、23 %及54 %。既往有阑尾炎穿孔史者也可以使输卵管性不孕的危险增加4. 8 倍。也有学者报告盆腔手术后约75 %的女性患者会产生粘连。盆腔内子宫内膜异位症(EMS) 所产生的炎性反应以及其所诱发的多种细胞因子和免疫反应均可损伤腹膜,导致水肿,形成瘢痕、粘连及包块,严重时干扰输卵管拾卵、受精卵运输。

　　1 　腹腔镜在诊断输卵管通畅程度以及预后判断中的作用

　　检查输卵管通畅性的两种最常用的方法是子宫输卵管碘油造影(HSG) 和腹腔镜手术。HSG费用低,能提供宫腔及输卵管结构有用的信息。但是HSG无法准确地确定子宫内病变的性质,不能提供盆腹腔病变的情况如子宫内膜异位症和盆腔粘连等。另外HSG提示输卵管近端堵塞可能存在假阳性,在HSG提示的输卵管堵塞的病例中约15 %因输卵管痉挛所致,HSG后感染率在1 %左右。腹腔镜手术在输卵管性不孕的诊断中更直观、准确,可以在腹腔镜下通液还可以同时进行治疗。

　　腹腔镜下还可以对输卵管卵巢的粘连情况进行定量分级,从而对患者术后妊娠的预后以及治疗提供依据。有多种盆腔粘连的评分方法, 均不准确。1994年,加拿大粘连评分组(Adhesion Scoring Group) 提出一套较为准确的盆腹腔粘连评分系统,将23 个独立的腹腔位点和13 个盆腔位点的粘连情况纳入评分系统中;将粘连的程度分为:0 :无粘连;1 :疏松粘连和(或) 无血管性粘连;2 :致密和(或) 血管性粘连;3 :非常致密、无组织界面的粘连。粘连范围分为:0 :无粘连;1 :粘连面积25 %;2 :粘连面积26 %～50 %;3 :粘连面积> 50 %。

　　输卵管最低功能评分系统(least function scoring systemLF) 则反映的是输卵管的功能状态,主要评分指标为输卵管伞端结构、输卵管活动度、输卵管粘连程度以及通畅程度,评分标准(单侧) :功能正常:输卵管活动不受限、无粘连,伞端结构正常、输卵管通畅(4 分) ;轻度功能受损:指伞端结构正常,轻微可分离的粘连,输卵管通畅或者加压后通畅(3 分) ;中度功能受损:指分离粘连后可见正常结构的伞端,粘连重,可分离,输卵管通畅或者加压后通畅(2 分) ;重度功能受损指伞端结构消失,粘连重,输卵管不通但成形术或者造口术后通畅(1 分) ;功能丧失:指输卵管不通(0 分) 。

　　EM生育指数(endometriosis fertility index ,EFI) 综合了EM严重程度、病史因素和输卵管功能,可有效评估EM患者的生育能力。EM 生育指数评分中病史因子:年龄≤35 岁(2 分) 、年龄36～39 岁(1 分) 、年龄≥40岁(0 分) 、不孕年≤3 年(2 分) 、不孕年> 3 年(0 分) 、原发不孕(0 分) 、继发不孕(1 分) ;手术因素:LF 7～8(3 分) 、LF 4～6 (2 分) 、LF 0～3 (0 分) 、rAFS2EM < 16 (1分) 、rAFS2EM≥16 (0 分) 、rAFS2总< 71 (1 分) 、rAFS2总≥71 (0 分) 。根据不孕指数(EFI) 可评估EM不孕的预后。有学者报告EFI 不同,其3 年的累积妊娠率亦不同。若EFI 在9～10 分,3 年累积妊娠率可达70 %以上;EFI 为0～3 分者,3 年累积妊娠率几乎为零。北京协和医院对175 名EM患者进行腹腔镜手术后的随访发现,EFI 在9～10 分的患者术后3 年的累积妊娠率可达70 % ,而EFI 在4 分以下者3 年累积妊娠率仅为10 %以下。提示对EFI 评分水平较低的患者,应尽早。

　　输卵管的检查方法还有输卵管镜检查( salpingoscopy ,falloposcopy) 。可以在腹腔镜或者开腹术中通过输卵管伞端置镜,检查输卵管壶腹部内腔,观察评价输卵管上皮形态;亦可以经宫腔镜进行输卵管插管置镜观察整个长度的输卵管腔,尤其是观察输卵管近端,有一定的临床意义。

　　2 　腹腔镜下对输卵管性不孕的治疗

　　2. 1 　输卵管粘连分离术　盆腔和附件粘连通常是盆腔感染的后遗症。这些粘连通常没有很多血管,这样在受累的组织器官中有一定的界面,腹腔镜下粘连分离比较容易;致密的粘连常缺少腹膜间皮层,粘连的两个邻近组织于浆膜下层相互融合,手术分离粘连技术上很困难,并且有很高的复发率。附件的粘连通常与其他输卵管疾病共存,输卵管、卵巢粘连分离通常是重建手术的一部分。即使输卵管通畅,粘连可以通过改变卵巢与输卵管的空间关系,从而影响其功能。动物和人类的研究均表明,卵巢旁的粘连可以影响卵泡的发育。加拿大的一项多中心随机对照研究发现,输卵管未完全阻塞的妇女接受粘连分离手术后,累积妊娠率为59 % ,而未治疗的患者只有16 %。这项研究证实了附件粘连手术分离即使对输卵管通畅的患者同样具有价值。腹腔镜下粘连分离术有着开腹手术无法比拟的优点:术中封闭的内环境可以避免腹膜的干燥,从而降低术后粘连再形成的风险;处理盆腔特别是卵巢下方的粘连更为容易;气腹的压力减少术中出血;术后感染的风险降低。

2. 2 　输卵管伞端成形术(fimbrioplasty) 　输卵管伞端成形术是对输卵管伞端粘连或包裹而引起的部分远端阻塞进行重建的手术。由于粘连经常累及输卵管和卵巢,因此伞端成形术应先行输卵管卵巢粘连分离术。术中先行美蓝通液,当输卵管膨胀时,于伞端粘连最薄弱处张开,松解粘连,尽量恢复输卵管伞端的形态,将伞端外翻。有学者报道腹腔镜下输卵管卵巢粘连分离术、输卵管伞端成形术后宫内妊娠率分别达60 %和50 % ,异位妊娠率22. 9 % ,提示腹腔镜手术对输卵管性不孕有效。

　　2. 3 　输卵管造口术( salpingostomy) 　输卵管造口术是在输卵管远端完全阻塞积水部位造口,可以在伞端、壶腹部甚至是峡部。远端的输卵管阻塞通常与不同程度的盆腔粘连有关。术中首先分离粘连暴露输卵管及卵巢韧带,输卵管游离后在恰当的位置行造口术。腹腔镜下造口后,可以用电凝通过造成输卵管浆膜的挛缩从而使造口处的伞端粘膜外翻。只有维持良好的伞端形态才能保证良好的预后。文献报道的开腹输卵管显微手术后临床宫内妊娠率约22 %～30. 8 %,腹腔镜手术的宫内妊娠率约14. 5 %～51. 4 %,差异无显著性。而腹腔镜手术有术后恢复快、出血少、再粘连少等优点。

　　输卵管积水的处理,目前还存在很多的争议。有几项多中心前瞻对照研究表明,输卵管积水的患者在行IVF 之前切除输卵管的生育率明显高于未行输卵管切除的患者(28. 7 % VS 16. 7 % , P < 0. 05) 。分析其原因可能是输卵管中的积水反流,至宫腔对胚胎产生毒性作用,对子宫内膜存在不良影响,以及可能冲走胚胎、干扰着床等。因此有学者推荐对术前超声波或者子宫输卵管造影提示的双侧输卵管积水,以及既往促排卵治疗中出现宫腔积液、既往异位妊娠史的患者腹腔镜术中行输卵管切除术。但是一旦切除输卵管,患者将无法自然妊娠。故必须得到患者的知情同意和授权手术,另外切除输卵管可能会影响卵巢的血供。

　　2. 4 　输卵管再通术　输卵管2输卵管吻合术用以治疗由各种疾病引起的输卵管阻塞,或是逆转以前的绝育术。腹腔镜下可以准确地切除阻塞或病变部位,将远端和近端输卵管各层准确的对位缝合。有报道26 例的腹腔镜下双侧输卵管结扎术后的患者行输卵管吻合术,总的妊娠率56. 5 % ,平均术后妊娠时间为6 个月,无异位妊娠发生。有作者比较了腹腔镜和开腹输卵管吻合术的妊娠结局, 腹腔镜术组患者的妊娠率为80. 5 % ,而开腹组为80. 0 % ,无统计差异。两组术后平均妊娠时间也没有差异。腹腔镜组住院时间明显少于开腹组。有人对腹腔镜和开腹输卵管吻合手术进行了卫生经济学分析,结果发现腹腔镜手术时间长于开腹手术,但总的费用明显低于开腹手术,具有明显的卫生经济学优势。

　　2. 5 　经阴道注水腹腔镜(transvaginal hydrolaparoscopy ,THL) 的应用　多年来传统的腹腔镜被认为是观察女性内生殖器的金标准。与标准腹腔镜不同,THL 可以在门诊局部麻醉下进行。先进行后穹隆穿刺,注入019 %氯化钠溶液作为观察媒介。使用直径2. 9 mm、30 度的手术镜,观察盆腔后半部包括卵巢、输卵管、骶韧带、阔韧带后叶以及子宫直肠窝。019 %氯化钠溶液可保持盆腔器官的漂浮状态,有助于无创伤的手术处理,并且更清楚地显示器官的表面。THL 下还可以进行简单的手术操作:分离轻度粘连、输卵管通液、活检、卵巢打孔术,还可以用于内异症药物治疗后、生殖矫治术后的随访。但THL 对前盆腔病变无法观测,故应该掌握手术指征,THL 特别适用于妇科检查和阴道BUS提示盆腔正常的不孕妇女,对于内异症患者应该通过妇科检查和阴道BUS 除外阴道后穹隆结节。

　　2. 6 　腹腔镜的不孕手术中的止血与防粘连　出血是各种手术均存在的问题,腹腔镜下处理出血难于开腹手术。在不孕手术中输卵管伞端出血时,过多的电凝止血会影响伞端的功能,卵巢出血过多电凝止血可能损伤卵巢功能,甚至造成卵巢早衰。在不孕手术中达到止血目的的同时如何保护输卵管、卵巢功能成为一道难题。有学者提出腹腔镜下药物止血法带来解决的希望,但尚需更多的临床样本检验。腹腔镜术后防止粘连主要借助防粘连药物:医用几丁糖、透明质酸钠、生物蛋白胶、PLGA 膜、胶原膜/ 胶原海绵支架等。主要通过屏障作用防止成纤维细胞侵入手术创面,防止粘连形成。

　　总之,腹腔镜在女性输卵管性不孕的诊治中起着十分重要的作用。但是在腹腔镜技术飞速发展的今天,仍然需要严格掌握腹腔镜手术的指征,才能最大限度地发挥腹腔镜的优势,为患者带来最大安全保障下的最佳治疗。