诊断妊娠合并心脏病

    妊娠合并心脏病、妊娠高血压综合征、产后出血同列为产妇死亡的三大原因，应备加重视。

    一、妊娠与分娩对心脏病的影响

    1.妊娠期在整个妊娠期血容量比未孕时增加30％以上，在妊娠32～34周达到高峰。心排出量及每搏出量在孕早、中期即增加，心率增加。孕期由于子宫逐渐增大使膈肌上升、心脏移位。这些改变都增加了心脏负担。

    2.分娩期此期又增加了相当于强体力劳动的宫缩影响，能量消耗增加，更加重了心脏负担。第一产程时，子宫收缩增加了周围血循环阻力和回心血量。第二产程时，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌都参加运动，使周围阻力更为加大，且产妇分娩时用力屏气使肺循环压力增高，腹压同时加大，短时间内使内脏血液涌向心脏，使心脏负担更为加重。第三产程时，当胎儿娩出后子宫迅速缩小，腹压骤减，血液向内脏血管淤滞，回心血量急剧减少；或是产后强烈而持续的子宫收缩使大量血液从子宫血窦突然进入血循环中迅速回心，心脏迅速复位，均使功能欠佳的心脏难以适应。

    3.产褥期产后24～48小时，潴留在组织内的大量液体大部回到血循环中，又使血容量增加，再次加重心脏负担。

    综上所述，在妊娠32～34周、分娩期(尤其第二产程)及产褥早期3天内是患心脏病孕产妇最危险时期，此时心脏负担最重，极易发生心力衰竭危及母婴生命。

    二、妊娠合并心脏病的分类

    1.心脏病的种类妊娠期心脏病以风湿性心脏病及先天性心脏病比较常见，其次为妊娠高血压综合征及贫血性心脏病等。

    2.心功能的分级一般以孕妇日常体力活动耐受能力为依据，将心脏功能分为四级，适用于各种类型心脏病。Ⅰ级：一般体力活动不受限制。Ⅱ级：一般体力活动略受限制，日常劳动后有疲劳、心跳、气短或胸闷等不适，休息后恢复如常。Ⅲ级：一般体力活动显著受到限制，日常活动量少于一般体力活动即有疲劳、心跳、气短或心绞痛等不适，休息时无症状。Ⅳ级：休息时即有心功能不全症状，任何轻微体力活动即可致不适或加重不适，有明显心力衰竭现象。

    三、诊断要点

    1.病史孕妇初诊时应详细询问以往有无心脏病史，尤其是风湿性心脏病和风湿病史。过去诊疗情况，有无心力衰竭等。

    2.体征①心脏听诊如发现舒张期杂音，一般提示有器质性病变。②Ⅲ级或Ⅲ级以上收缩期杂音，性质粗糙而时限较长者应考虑心脏病的诊断。有时诊断比较困难，须待产后随访再确诊。③严重的心律失常，如心房扑动、心房颤动、房室传导阻滞、舒张期奔马律出现，均提示有心肌病变；而过早搏动和阵发性室上性心动过速有时可在无心脏病的孕妇中发现，应注意识别。

    3.辅助诊断①常规作心电图检查有助诊断。②超声心动图有助于确诊有无肺动脉高压及先天性心脏病的类别。

    四、处理

    1.未孕时有器质性心脏病的育龄妇女，如有以下情况则不宜妊娠：

    ①心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上，严重的二尖瓣狭窄伴有肺动脉高压或有较明显紫绀的先天性心脏病患者应先行修复手术，如不愿手术或不能手术者；

    ②风湿性心脏病伴有心房颤动者或心率快难以控制者；

    ③心脏明显扩大(提示有心肌损害或严重瓣膜病变)或曾有脑栓塞恢复不全者；

    ④曾有心力衰竭史或伴有严重的内科并发症如慢性肾炎，肺结核等患者。上述患者应严格避孕。

    2.妊娠期

    ①治疗性人工流产患器质性心脏病的孕妇如有上述不宜妊娠的指征应尽早做人工流产。妊娠3个月内可行吸宫术，妊娠超过3个月，应选择适合的中止妊娠措施。孕期出现心力衰竭者，须待心衰控制后再做人工流产。

    ②加强产前检查心功能Ⅰ、Ⅱ级孕妇可继续妊娠，应从孕早期开始进行系统产前检查，严密观察心功能情况。比较好由产科和内科共同监护。临床看到心功能Ⅰ级或Ⅱ级患者孕期劳累或有上呼吸道感染时，可迅速恶化为Ⅲ级，甚至出现心力衰竭，必须住院治疗者并非罕见。本病患者往往精神紧张，应多予安慰，避免情绪波动。

    ③预防心衰每天夜间保证睡眠10小时，日间餐后休息0.5～1小时。限制活动量，限制食盐量每天不超过4克。积极防治贫血，给予铁剂、叶酸、维生素B和C、钙剂等。加强营养。整个妊娠期体重增加不宜超过11公斤。

    ④早期发现心衰当体力突然下降、阵咳、心率加快、肺底持续湿性音且咳嗽后不消失、水肿加重或体重增长过快时，均应提高警惕。

    ⑤及时治疗急性心衰取半卧位以利呼吸和减少回心血量，立即吸氧，给予镇静剂、利尿剂(一般以速尿静注或口服)，静注强心药物西地兰或毒毛旋花子甙K。症状改善后可酌情口服毛地黄制剂地戈辛，每日0.25～0.5毫克，作维持量。

    ⑥适时入院即使无症状，也应于预产期前2周入院。孕期心功能恶化为Ⅲ级或有感染者应及时住院治疗。

    ⑦有心脏病手术史者的处理仍取决于手术后心脏功能情况。

    3.分娩期

    ①产程开始即应给抗生素，积极防治感染。每日4次测体温，勤数脉搏和呼吸。

    ②使产妇安静休息，可给少量镇静剂，间断吸氧，预防心衰和胎儿宫内窘迫。

    ③如无剖宫产指征，可经阴道分娩，但应尽量缩短产程。可行会阴侧切术、产钳术等。严密观察心功能情况。因产程延长可加重心脏负担，故可适当放宽剖宫产指征。以硬膜外麻醉为宜。如发生心衰，须积极控制心衰后再行剖宫产术。

    ④胎儿娩出后腹部放置沙袋加压，防止腹压骤然降低发生心衰，并立即肌注0.01克或钠0.2克。如产后出血超过300毫升，肌注催产素10～20单位。需输血输液时，应注意速度勿过快。

    4.产褥期产妇应充分休息。严密观察体温、脉搏、心率、血压及阴道出血情况。警惕心衰及感染。继用抗生素。绝育术应予考虑。