肝癌的介入治疗方法

    一、原发性肝癌的外科治疗与介入治疗

    我国原发性肝癌的治疗已取得显著的进展，其中外科治疗起了决定性的作用，特别是手术切除仍占主导地位。但手术切除在肝癌治疗中的作用也有一定的限度，这是因为：(1)肝癌恶性程度高，极易发生早期播散和转移；(2)我国原发性肝癌多伴有严重肝硬化，往往存在肝功能失代偿；(3)相当部分的原发性肝癌为多中心发生。因此，切除率低和复发率高是制约肝癌手术治疗的关键。近年来，以外科治疗与各种非手术治疗方法优化组合的综合治疗日益发展，成为进一步提高肝癌疗效的新途径。介入治疗是首选的非手术治疗方法，在肝癌的综合治疗中具有举足轻重的作用。肝癌的介入治疗一般指在影像学方法直视或引导下的非手术局部治疗，主要包括放射介入和超声介入。前者主要指在X线电视监视下经皮穿刺插管肝动脉栓塞或化疗栓塞，以及肝胆管减压引流术或内支架置入术；后者则指超声引导下经皮穿刺瘤内局部治疗，包括瘤内注射与间质毁损治疗，以及经门静脉穿刺治疗。

    二、肝癌的放射介入治疗

    肝癌放射介入治疗的最主要手段为肝动脉化疗栓塞。对于不能根治切除的肝癌，首选的非手术治疗方法即为肝动脉化疗栓塞，主要适用于以右叶为主或多发病灶，及术后复发而无法手术切除的肝癌。肝动脉化疗栓塞具有以下作用：(1)阻断肿瘤的血供，使瘤体严重缺血坏死而缩小，有助于手术切除；(2)提高局部化疗药物浓度，增强抗肿瘤效应，减轻毒副反应；(3)控制肿瘤所致的出血；(4)缓解肿瘤所致的顽固性疼痛；(5)刺激机体的免疫效应。肝癌的肝动脉化疗栓塞已在临床广泛开展，但有以下情况应视为禁忌：严重肝功能障碍和肝细胞性黄疸；大量腹水伴少尿；明显肾功能代偿不全；明显凝血机制障碍或出血倾向；重度高血压、冠心病、心功能不全；肿瘤体积超过全肝70%（若肝功能正常，近来采用少量分次栓塞）；广泛转移；终末期患者；门静脉主干癌栓完全阻塞应视肝门侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度酌定。肝动脉化疗通常为多种药物联合应用。肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，近年无水乙醇、不锈钢圈、带药微球（囊）、放射性微球等也已应用于临床。应重视超选择至供养肿瘤的靶动脉（肝动脉分支或肝段动脉支），使肿瘤栓塞更彻底而肝功能受损更轻。近年来对栓塞治疗的方法有较大改进和发展。放射介入术后应注意预防胆囊炎、胃粘膜糜烂溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝肾功能衰竭等并发症。

    经放射介入治疗后，如肿瘤明显缩小，应积极争取及时手术切除，使患者获得根治的机会。手术切除的肿瘤表明化疗栓塞后大部分坏死，但仍可有少量癌细胞存活。对于在肝切除术前是否应用肝动脉化疗栓塞，目前存在不同的看法。一般认为，对于可一期根治性切除的肝癌，可不考虑术前应用肝动脉化疗栓塞，特别是直径小于5cm单个结节的肿瘤，宜积极予以及时手术切除。而对于肿瘤较大（一般直径大于8cm）及多个结节的肝癌，往往包膜已不完整，多有肝内播散及门静脉癌栓存在，一期切除大多为姑息性，常难彻底清除肿瘤，而肝切除的刺激又可改变残癌的细胞周期动力学，使其增殖速度显著增快，加速播散和转移。对于这类肝癌采用非切除的外科治疗（如肝动脉结扎加插管化疗、术中冷冻或微波治疗）或以肝动脉化疗栓塞为首选的非手术治疗，使肿瘤明显缩小后再行二期切除，其远期疗效优于一期姑息性切除。

    肝癌根治性切除术后采用积极的干预治疗防治复发是提高肝癌疗效的重要手段，其中肝动脉化疗栓塞是切实可行的方法，其主要作用是进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞，降低复发高峰期的复发率。通过肝动脉造影可证实有无术后残存的癌灶，有助于确立有效的治疗方案。如确认无残癌，可酌减化疗栓塞剂量予以预防性治疗。肝动脉化疗栓塞对播散卫星结节和门静脉癌栓的治疗有一定限度，更难控制远处转移，而且目前尚无证据表明可阻断肝癌的发生。为了达到长期防治的目的，需与其他治疗方法特别是生物治疗联合应用。对于姑息性切除术后残癌或根治性切除术后复发的病例，施行肝动脉化疗栓塞应予以全量化疗，并根据肿瘤的大小和数目予以足量碘油栓塞，必要时加用明胶海绵栓塞。