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医改新方案重新定义“医保机构”

http://hn.qm120.com2008-10-20 10:30:13 来源:全民健康网

关键字:健康快讯

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“医保机构”

“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”

“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”

 
红网10月15日讯(潇湘晨报记者 刘少龙)实现全民医保,是整个医疗卫生体制改革的突破口。全民医保的核心制度,包括医疗筹资和付费两个方面,即钱如何筹集起来、如何花出去。

《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》(以下简称《征求意见稿》)从这两个方面对未来的医疗卫生体制进行了初步设计,其中新的付费机制尤其令人瞩目。新的付费机制的探索,有望重新定义“医保机构”,让医保机构不再简单地充当资金保管和出纳单位,而成为真正撬动整个医药卫生体制改革的强力杠杆。

医保重点保大病还是保常见病?

在《征求意见稿》中,“覆盖城乡居民的基本医疗保障体系,坚持广覆盖、保基本、可持续的原则,从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸,提高保障水平。”

对此,我国著名医疗体制改革研究专家、国务院研究发展中心社会发展研究部副部长葛延风10月12日在湖南省所有县级卫生局局长培训班上说,不少人主张,医疗保障特别是政府主导的医疗保障重点应保大病,因大病费用高,个人和家庭难以承担,常见病、多发病花费少,可以由个人和家庭承担。他认为,基于中国国情,政府主导的医疗保障重点只能是常见病和多发病,中国的经济显示决定了保大病的思路行不通!

针对部分低收入居民看不起病的问题,有人主张政府应建立专门针对贫困者的保障制度,中高收入群体因有支付能力,可以自己承担责任。葛延风认为:普惠方式更好,医疗风险的不确定比较大,需对所有人提供保障,针对特定人群不容易组织,专门针对贫困群体实施保障,还难以避免贫困陷阱问题,导致群体间矛盾。

以医保预付制取代病人报销制?

随着全民医保的形成,民众看病治病的钱越来越多地汇集到了医保机构手中,这笔钱如何才能更好地为民众服务、为患者服务?

《征求意见稿》提出:“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。”

此外,要“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。

这两段文字透露出来的改革内容,明显参照了此前媒体公布的“北师大方案”,说明未来我国可能建立新的医疗付费机制,即医疗保险机构第三方购买机制。北师大医改方案的牵头人顾昕教曾表示:医疗保障体系有两大功能,第一是把平时分散在老百姓中的看病治病的钱筹集上来,第二是把钱花下去,来购买医疗服务。把钱筹上来形成的团购能力,才能把钱很好地花下去,花的时候才能控制医疗机构的行为,控制“看病贵”的趋势。基本操作方法是:政府的医疗保险机构向医疗机构直接购买服务,按照参加医疗保险的人数,通过核算确定每个人每年的基本医疗费用,政府直接向医疗机构支付。患者无需向医院付费,而是直接将保费交给政府的医疗保险机构。

【名词解释】

按人头付费

普通门诊按人头付费制:医保机构与定点首诊医疗机构签订合同,根据后者在一定时间内所吸引的定点参保者人数,定期预先支付一笔定额费用,让后者照顾定点者的健康;人头费可以根据上一年特定地区内的门诊费用总额和参保者人数进行测算,同时根据定点参保者的年龄结构、性别和慢性病类型进行加权;人头费中包含一笔转诊费,每转诊一次,接收转诊病人的医疗机构就获得一笔定额转诊费,不论转诊病人的病情如何;按人头付费的总金额必须在这些医疗机构收入总量中占较高比重,如至少占60%;这些医疗机构其他的收入包括向患者收费、底薪和就某些特殊的诊疗服务按项目付费的方式支付款项。

按病种付费

急诊、住院和专科医疗服务采取多元化付费方式。医保机构对于非普通门诊型医疗服务,尤其是住院服务,采取按病种付费等方式为主的多元化付费方式。

【疑难解答】

医保机构如何监督医院

医保机构究竟怎么去监管医生开的处方是不是合理呢?北师大医改方案的牵头人顾昕教授曾就此问题专门接受了媒体采访。

顾昕说,这个问题“说白了就是医保机构如何给医疗机构付账的问题”。前提是医保机构要首先掌握团购,没有团购能力,就没有谈判能力。现在的弊病是医保机构没有掌握团购能力,一旦掌握团购能力,就可以和医疗机构来谈,具体怎么谈,这里有很多细节。老百姓可能没有必要知道,总之我们付了保费了,最后看病百姓自费付小头,知道这条就行了。事实上在国外,包括相当一部分发展中国家都已经实现了这点。他们实现了全民医保,老百姓看病是付小头的,老百姓也不清楚他们的医保机构跟医疗机构是怎么谈的。

医保机构和医疗机构怎么谈?很多人认为这是很难的一件事,认为医保机构谈不清楚,这个是误解。这有一定的难度,有一定的专业性,并不是说完全不可学的。医疗服务分成普通门诊和非普通门诊,非普通门诊包括急诊,还有一般的住院服务,还有更特殊的服务。对普通门诊,全世界绝大多数都是采取了所谓的守门人制度,先确立首诊的机构,普通门诊看了病都得跑那里看,由它转诊。绝大多数国家都是看普通门诊必须到一个事先指定的地方,由你自己来定,有一定的范围,简单说高级医院不行,一般只能看家庭医生,也可以理解为社区的卫生服务人员,由他来转诊。家庭医生的钱从哪里来呢?当然从医保机构来。医保机构怎么给这些人付账呢,采取按人头付费的机制,家庭医生都要吸引参保者,吸引定点,所有参保者事先确定一个定点家庭医生。你先要确定定点医保医院,定点的意思就是首诊到那里看。不同的机构吸引的定点人群不一样。人多的定点医院,每年拿的钱多,每年拿的钱是固定的,换句话说,这些机构跟医保机构签订的合同是我给你这些钱,把定点的人的健康照顾好。这样疾病预防为主的方针就落到实处了,只有这样才能落到实处,否则他们会天天希望人得病,来看病好收费。按照人头付费的机制,使医疗机构主动维护大家健康,他们会千方百计给大家服务好,不会做假,真得会把疫苗接种到需要的人,因为在这里定点的人健康了,对这些医生来说是莫大的好处。



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